尊敬的老师：
同学，性别 ，学号： 系我院 级 专业学生，因 原因无法按时返校，特向学院提出延期返校申请，假期为 年 月 日—— 年 月 日，共 天，在校外实习期间引起的各项安全问题责任自负，望老师批准。
学生本人签字：
实习单位负责人签字(盖章)：
家长签字：
辅导员审批意见：
