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尊敬的_________ 老师：
我是_____________因____________________________________无法按时上您的_____课程，特此请假,望您能批准。请假期间，我会保证自己的人身财产安全，有特殊情况会及时向您报告。我的学号是_________，我的联系电话是_______________。 此致
敬礼!
辅导员老师签字： 年 月 日
